附件1

劳务派遣单位年度核验申请登记表

单位全称
单位注册地址
统一社会信用代码
法人代表姓名
法人代表身份证号
联系电话
单位人员数（人）
单位面积

（m²）
许可证编号
许可证有效期	自 年 月 日至 年 月 日
年营业额

（万元）
代收代付部分

（万元）
年纳税总额

（万元）
单位从业人员情况	姓 名	职业资格证书种类	证书编号	身份证号	是否在本单位缴纳社保
经办人
联系电话
提交材料内容真实性承诺

本单位申请参加2022年度劳务派遣单位年度审验并提交相关材料，本单位承诺所提交材料及填写内容均真实、合法、有效、无隐瞒，如有虚假愿承担法律责任。

法定代表人签字（盖章）： 年 月 日
注：单位人员情况包括法人、股东、专职职业资格人员（人力资源管理师、职业指导师、劳动关系协调师、会计、会计师等）和其他工作人员。

劳务派遣单位年度经营情况报告书

一、劳务派遣基本情况
劳务派遣劳动者总数
派遣区域	派遣在本市的

劳动者人数
派遣在省内的

劳动者人数
派遣在外省的

劳动者人数
用工单位

派遣人数	国有

企业	其他内资

企业	港澳台资及

外资企业	机关事业

单位	其他单位
用工单位数量	国有企业	其他内资

企业	港澳台资及

外资企业	机关事业

单位	其他单位

二、劳动合同情况
已签订劳动合同人数
应签未签劳动合同人数
有无派遣其他不需要签订

劳动合同人员	（ ）无（ ）有（有的话请注明类型及人数）
三、工资和工时情况
被派遣劳动者月工资

支付情况	（ ）当月 （ ）次月

（ ）其他	有无拖欠、克扣

被派遣劳动者工资	（ ）有

（ ）无
被派遣劳动者工资支付无低于用工行为地

最低工资标准	（ ）有 （ ）无	是否按规定支付

加班工资	（ ）是

（ ）否
工资发放形式	（ ）全部由劳务派遣单位发放

（ ）部分由劳务派遣单位发放

（ ）由用工单位发放	年度被派遣劳动者

人均年平均工资

（元）
四、社会保险情况
项 目	养老

保险	医疗

保险	失业

保险	工伤

保险	生育

保险
应参保人数
实际参保人数
工作人员12月

社保缴纳总额（元）
派遣人员12月份

社保缴纳总额（元）
社保缴纳形式	（ ）全部由劳务派遣单位代缴

（ ）部分由劳务派遣单位代缴

（ ）由用工单位缴纳
五、用工单位用工情况
单 位 名 称	行业	岗位（工种）	劳务派遣人数	派遣

期限	是否

签订劳务派遣协议	用工单位是否履行法定义务
……
其他需要说明的情况

法定代表人（单位负责人）签名（盖章）：

年 月 日
填写说明：

1. 未开展劳务派遣业务的，说明情况。

2. 栏目所填数据时间截点为2022年12月31日的数据。